Тромбоз путешественников или "синдром экономического класса"

Общие сведения о "синдроме экономического класса"

Взаимосвязь венозного тромбоза и легочной эмболии с длительным путешествием была выявлена еще в середине прошлого века и описана в научной литературе J.Homans'ом в 1954 году. В 1977 году I.S.Symington и B.H.R.Stack впервые употребили термин «синдром экономического класса», описывая 8 случаев легочной эмболии, развившейся вскоре после путешествия в экономическом классе самолета. В 1988 J.M.Cruikshank и соавт. также употребили этот термин для описания легочной эмболии после авиаперелета. Примечательно, что двумя из шести описанных авторами пациентов явились они сами, причем у одного из них тромбоз вен голени возник после перелета в бизнес классе.

​​​​​​​

На сегодняшний день эпидемиология тромбоза авиапутешественников характеризуется следующими цифрами:


  • частота тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), связанной с авиаперелетом, составляет в среднем 0,5-1,5 случая на 1 миллион пассажиров в общей популяции, увеличиваясь с дальностью перелета до 4,8 случаев на 1 миллион пассажиров.
  • 1 из 250 000 пассажиров, старше 65 лет погибает от ТЭЛА во время длительного авиапутешествия.
  • Фатальная ТЭЛА является причиной 18% всех смертей в самолетах и аэропортах.


Частота обнаружения тромботического поражения венозной системы нижних конечностей без признаков легочной эмболии составляет 4,5-10% среди лиц, предпринимающих длительные авиапутешествия.

Однако истинная частота бессимптомных венозных тромбозов и малосиптомных легочных эмболий остается неизвестной в связи с трудностью диагностики и низкой медицинской активностью населения.

​​​​​​​

​​​​​​​Основными факторами, способствующими развитию венозного тромбоза во время авиапутешествия являются:

​​​​​​​

  • Длительная неподвижность в стесненных условиях салона авиалайнера. При этом, на сегодняшний день доказано, что класс салона не играет решающей роли, и частота венозных тромбозов, развившихся у пассажиров бизнес класса не меньше, чем у пассажиров экономического класса.
  • Длительность авиапутешествия. Наиболее безопасными являются перелеты, продолжительностью не более 4-х часов. Перелеты длительностью более 8 часов сами по себе несут угрозу венозного тромбоза.
  • Особенность окружающей среды, во время перелета, в частности низкое барометрическое давление, низкое парциальное давление кислорода, могут приводить к повышению свертывающей способности крови.
  • Стресс, связанный с авиапутешествием и изменением окружающей среды также может влиять на свертываемость крови и повышение ее вязкости.
  • Наличие дополнительных (предшествующих) состояний, повышающих риск развития венозных тромбоэмболий - наиболее важный предрасполагающий фактор к развитию тромбоза при авиапутешествиях средней продолжительности (до 8 часов). От 65 до 92% всех пассажиров, с развившимся венозным тромбозом или тромбоэмболией легочной артерии после авиапутешествия имело дополнительные факторы риска. К классическим состояниям, повышающим риск венозных тромбозов относят: возраст более 40 лет, женский пол, хронические заболевания вен, хронические заболевания сердца и легких, предшествующее хирургическое вмешательство или катетеризация центральной вены в срок до 3-х недель, предшествующая травма нижних конечностей, ожирение, гормональная терапия, венозные тромбозы и эмболии в анамнезе, прием оральных контрацептивов, тромбофилия, злокачественные новообразования.
  • Модулируемые факторы риска: прием алкоголя, недостаточное потребление жидкости, прием гипотензивных препаратов, снотворных и транквилизирующих средств, посадочное место у кона.​​​​​​​

Профилактика синдрома экономического класса

Для надежного предотвращения венозного тромбоза и легочной эмболии, в первую очередь, необходимо отнести авиапутешественника к соответствующей группе риска. На сегодняшний день принято выделять три группы риска в зависимости от длительности перелета и наличия дополнительных состояний, повышающих риск венозных тромбозов (Лобастов К.В., Баринов В.Е.). Подробная схема стратификации риска опубликована в журнале "Флебология" №1 от 2011 года (том 5)​​​​​​​.


Для самооценки пассажиров рекомендуется следующая схема:


1. Само-обследование на предмет наличия дополнительных состояний, повышающих риск венозных тромбозов:

  • Возраст более 40
  • Хронические заболевания вен: варикозные вены, венозные отеки, изменения кожи голени, трофические язвы
  • Избыточная масса тела (для определения которой рекомендуется рассчитать индекс массы тела (ИМТ) по формуле (вес/кг)/(рост/м)², ИМТ более 25 кг/м² свидетельсвует об избыточности веса)
  • Хроническая сердечная недостаточность: заболевание сердца с одышкой, отеками нижних конечностей
  • Гормонотерапия (эстроген-содержащие препараты, оральные контрацептивы)
  • Беременность и ранний послеродовый период (6 нед)
  • Предшествующая травма конечностей (3 нед)
  • Предшествующее хирургическое вмешательство (3 нед)
  • Ранее перенесенный тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии
  • Тромбофилия: семейные случаи венозных тромбозов, неоднократно рецидивирующие тромбозы, гипергомоцистеинемия
  • Злокачественное новообразование
  • Парезы и параличи
  • Иммобилизация (гипс, лонгета)
  • Интравенозные мапипуляции​​​​​​​ в последние 3 недели (катетеризации центральных вен, установка кардиостимулятора)

2.  нет состояний, повышающих риск тромбоза

3. есть состояния, повышающие риск тромбоза

авиаперелет менее 8 часов


риск низкий

Неспецифические мероприятия

​​​​​​​




​​​​​​​

авиаперелет более 8 часов


риск умеренный

Неспецифические мероприятия + Компрессионный трикотаж 1 класса (гольфы 18-21 мм.рт.ст.), который может быть приобретен самостоятельно в соответствующем салоне

​​​​​​​



риск умеренный или высокий


посещение флеболога и индивидуальный подбор профилактических мероприятий (индивидуальный подбор степени и уровня компрессионного трикотажа, антикоагулянты) + неспецифические мероприятия + предпочитать место у проходав крайнем случае рекомендуется отказ от авиапутешествия

​​​​​​​​​

Неспецифические мероприятия:


  • Физические упражнения: сгибание-разгибание стопы в голеностопном суставе, приподнимание носочка при фиксированной на полу пяточкеприподнимание пяточки при фиксированном на полу носочке,​​​​​​​ напряжение (изометрическое сокращение) икроножной мышцы при отсутствии движений в голеностопном суставе.
  • Физическая активность при снижении и посадке самолета
  • Прогулки по салону
  • Употребление достаточного количества жидкости: рекомендуется пить столовую минеральную воду, оптимально близкую по электролитному составу к плазме крови (изотоническую), не рекомендуется употребление сладких газированных напитков, сладких соков, морсов. На каждые 2 часа перелета рекомендуется выпивать не менее 250 мл жидкости.
  • Отказ от алкоголя
  • Отказ от снотворных и седативных средств
  • Ношение не стесняющей движения и не сдавливающей одежды​​​​​​​

Компрессионный трикотаж 1 класса

(18-21 мм.рт.ст. стандарта RAL) может быть использован при перелетах длительностью более 8 часов пассажирами без дополнительных факторов риска венозных тромбозов. Такой трикотаж может быть свободно приобретен в соответствующем салоне после адекватного определения размера конечности и не требует предварительной консультации флеболога. Подбор трикотажа для пассажиров с дополнительными факторами риска требует очной консультации флеболога с выполнением ультразвукового дуплексного ангиосканирования. В этой ситуации степень и уровень компрессии будут зависеть от характера и степени поражения венозной системы нижних конечностей.


Профилактический трикотаж не обладает доказанной клинической эффективностью и не может быть использован как средство профилактики тромбоза авиапутешественников.


Флеботонические препараты (детралекс) в суточной дозе (2 каспулы одномоментно за 2 часа до вылета) могут применяться для предотвращения отеков нижних конечностей на фоне длительного авиаперелета, однако в отношении венозного тромбоза их эффективность также не доказана.


Прямые антикоагулянты (фракционированные гепарины) обладают доказанной клинической эффективностью и должными быть использованы пассажирами с высоким риском по назначению флеболога. Пассажирам, постоянно принимающим непрямые антикоагулянты (варфарин), необходимо проконтролировать МНО накануне планируемого авиапутешествия (оптимально за 3-4 дня). В случае, если значение МНО не достигает рекомендованного интервала, необходимо провести коррекцию дозы по согласованию с лечащим врачом за 3-4 суток до вылета. Если низкие значения МНО выявлены непосредственно перед путешествием, то необходимо проконсультироваться у лечащего врача о необходимости дополнительного введения прямых антикоагулянтов.