ЭНДОВАЗАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ ВЕН

​​​​​​​

Эндовазальная лазерная коагуляция вен (ЭВЛК, ЭВЛО, ЭВЛТ), на сегодняшний день, является "золотым" стандартом устранения рефлюкса по магистральным подкожным (БПВ, МПВ) и перфорантным венам. Методика завовевала популярность среди флебологов всего мира благодаря своей малой инвазивности, надежности, эстетичности и высокой эффективности. Использование современных лазерных аппаратов и световодов позволяют проводить вмешательство практически при любой форме варикозной болезни и на любой стадии венозной недостаточности, в том числе при наличии открытых венозных трофических язв.

Общая характеристика методики

  • Специальная подготовка не требуется
  • Проводится в амбулаторном режиме
  • Выполняется под местной анестезией
  • Отсутствуют разрезы кожи
  • Полное сохранение трудоспособности
  • Повседневная активность не ограничена
  • Минимальный риск осложнений
  • Возможность проведения у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском
  • Эффективность сопоставима с традиционной флебэктомией 

Показания для выполнения ЭВЛК:

  • рефлюкс по стволу БПВ;
  • Рефлюкс по стволу МПВ;
  • Рефлюкс по передней добавочной подкожной вене (латеральная добавочная подкожная вена, v.saphena accessoria lateralis);
  • Рефлюкс по вене Джиакомини;
  • Рефлюкс по перфорантным венам;
  • Рефлюкс по сохраненным фрагментам интрафасциальных вен после предшествующего оперативного вмешательства.


Ограничения к применению ЭВЛК:

  • Выраженная извитость целевых вен;
  • Диаметр целевой вены менее 3 мм;
  • Наличие частичной окклюзии венозных сегментов (гипоплазия, посттромботические изменения, перегородки, синехии);
  • Небольшая длина целевой вены.

Абсолютные противопоказания к ЭВЛК:

  • острый тромбоз поверхностных вен;
  • Острый тромбоз глубоких вен;
  • Острые воспалительные заболевания кожи и мягких тканей в зоне предполагаемой инъекции;
  • Наличие подтвержденной нескорректированной обструкции глубоких вен, когда целевая вена является коллатеральным путем для венозного оттока

Относительные противопоказания к ЭВЛК:

  • Иммобилизация и ограниченная подвижность;
  • Беременность;
  • Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей;
  • Известная аллергия на местные анестетики;
  • Индивидуально повышенный риск ВТЭО;
  • Неконтролируемый отек конечности, затрудняющий ультразвуковую визуализацию вен;
  • Декомпенсированная соматическая патология.

Принцип работы лазера и его воздействия на венозную стенку.


Эндовазальная лазерная коагуляция относится к группе термических методов облитерации, в основе которых лежит температурное воздействие на венозную стенку, приводящее к нарушению целостности ее каркаса и последующей инволюции. Считается, что необратимая денатурация белков коллагенового матрикса венозной стенки наступает при температуре 80-90 градусов, что в дальнейшем приводит к спаданию ее просвета (коллапсу), сморщиванию, рубцеванию и полной инволюции. При ЭВЛК нагревание тканей венозной стенки происходит вследствие поглощения лазерного излучения, что ассоциируется с выделением большого количества тепла. Ткани вены характеризуются неодинаковыми коэффициентами поглощения лазерных волн различной длины, что определяет особенности режимов ЭВЛК. На сегодняшний день существует несколько параметров, определяющих эффективность и безопасность лазерной коагуляции, к которым относятся длина волны и мощность лазерного излучения, а также тип применяемого световода.


На сегодняшний день для проведения процедуры ЭВЛК по всему миру применяются простые и безопасные в эксплуатации диодные хирургические лазеры. Они создают сфокусированный луч света, несущий заданное количество энергии, который по специальному светопроводящему волокну доставляется к искомым тканям и рассеивается в непосредственной близости от них. Чем ближе к тканям оказывается лазерное излучение, тем большая часть передаваемой энергии будет поглощена целевыми клетками с высвобождением большого количества тепла. Клетки, поглотившие лазерное излучения очень быстро нагреваются и испаряются (это процесс называется «лазерная вапоризация»), а оставшаяся тепловая энергия распространяется на окружающие клеточные и межклеточные структуры, вызывая их термическое повреждение – «коагуляцию».

Особенности длины волны

С исторической точки зрения первыми для лечения варикозной болезни стали применяться лазеры с длиной волны около 1 мкм (810-1064 нм), которые также носят название «гемоглобиновые» лазеры или «Н-лазеры». Дело в том, что такая длина волны в одинаковой степени хорошо поглощается гемоглобином крови и водой, из которой состоят клетки венозной стенки. Поэтому при воздействии гемоглобинового лазера значительная часть энергии тратится на вапоризацию и коагуляцию крови, которая всегда присутствует между световодом и внутренней выстилкой сосуда, а все остальное расходуется на нагревание венозной стенки. В связи с этим процедура становится плохо контролируемой и требует больших энергетических затрат. Обычно при коагуляции вен с помощью гемоглобиновых лазеров используется мощность лазерного излучения в пределах 15-30 Вт.

Другим недостатком высокой степени поглощения лазерного излучения гемоглобином является карбонизация световода, представляющая собой отложение на поверхности источника излучения непрозрачного слоя молекулярного углерода, образующегося в результате вапоризации крови. Слой углерода может поглощать значительную часть лазерного излучения и сгорать при сверхвысоких температурах (несколько тысяч градусов). Это не только нарушает процесс передачи энергии на венозную стенку, но и несет риск чрезмерного контактного повреждения вены с формированием микроперфорацией в ней. Иными словами, карбонизированный световод перестает служить источником лазерного излучения, но приобретает свойства контактного коагулятора, неконтролируемым образом разрушающим стенку сосуда в месте прикосновения.


Вторым поколением диодных аппаратов, применяемых для лечения варикозной болезни, стали «водные» или «W-лазеры», генерирующие излучение с длиной волны около 1,5 мкм (1320-1560 нм). Существует заблуждение, что такая длина волны хорошо поглощается водой (а, значит, и клетками венозной стенки) и плохо поглощается кровью. Но это не совсем так. Длинноволновое лазерное излучение поглощается и водой, и гемоглобином крови, но водой в чуть большей степени. Это обуславливает значительно меньшую степень карбонизации световода, возможность более контролируемого воздействия на стенку сосуда и допускает работу на более низких энергетических режимах (менее 15 Вт), что снижает риск возникновения побочных реакций и осложнений ЭВЛК. Низкая степень карбонизации также позволяет эффективно и безопасно использовать современные разновидности световода, в частности, радиальные.​​​​​​​

Гистологическая структура вены после воздействия H-лазера. Стенка значительно не утолщена, виден участок перфорации

Гистологическая структура вены после воздействия W-лазера. Стенка вены значительно утолщена, перфораций нет

Что касается эффективности, оцениваемой по частоте достижения надежной облитерации вены, то водные лазеры не имеют достоверных преимуществ перед гемоглобиновыми. Однако их использование ассоциируется с более низкой интенсивностью послеоперационных болей, а также других нежелательных реакций и осложнений.

Варианты световодов

Другим важным аспектом, определяющим эффективность и безопасность процедуры ЭВЛК, является тип световода.

Самым простым и доступным является торцевой световод, который обеспечивает точечное воздействие лазерного излучения и локальное повреждение стенки вены. Карбонизация торцевого световода превращает его в контактный термокоагулятор, функционирующий на сверхвысоких температурах и вызывающий микроперфораации венозной стенки. В связи с неравномерным прогреванием и повреждением стенки сосуда механизм облитерации вены при использовании торцевого световода протекает по индуцированного тромбоза с возможной воспалительной реакцией – флебитом. Просвет вены при таком варианте повреждения оказывается заполнен плотными тромботическими массами, а стенка вены обычно истончена с перфорациями.

Модификацией торцевого световода являются его разновидности с укрытым источником излучения – тип «тюльпан» (TulipTip) и «Never Touch». Данные виды волокна снижают риск контакта карбонизированного и разогретого до нескольких тысяч градусов источника излучения со стенкой вены, что предотвращает ее избыточное повреждение и микроперфорации.  Названные виды световодов получили широкое распространение в США и Северной Америке, но не представлены на отечественном рынке.

​​​​​​​

Наиболее распространенным представителем современных типов светопроводящих волокон в России является радиальный световод, который на конце имеет микролинзу, рассеивающую лазерное излучение на 360 градусов, что обеспечивает равномерное облучение венозной стенки по всей ее окружности. Таким образом происходит полноценное разрушение коллагенового каркаса сосуда, являющееся залогом успешной облитерации. ЭВЛК радиальным световодом на водном лазере обеспечивает отличный механизм облитерации вены. При гистологических исследованиях было показано значительное утолщение венозной стенки за счет ее отека при минимальном количестве внутрипросветных тромбов. Аналогичные различия результатов применения радиального и торцевого световодов можно обнаружить и при проведении ультразвукового исследования. В связи с низкой выраженностью тромботической и воспалительной реакции, отсутствием микроперфораций венозной стенки и низкой мощностью излучения такая процедура является наиболее безопасной и наименее болезненной.

Эволюцией радиального световода является волокно 2-Ring, которое на конце имеет не одну, а две рассеивающие линзы, которые обеспечивают двукратное облучение каждого венозного сегмента. Между тем, преимущества волокна 2-Ring перед обычным радиальным световодом до сих пор не были продемонстрированы.


Что касается клинической эффективности, отраженной в надежности облитерации целевой вены, то применение новых типов световода не имеет доказанных преимуществ, но ассоциируется с более низкой частотой возникновения нежелательных реакций и осложнений.

Ультразвуковая картина облитерации БПВ через 1 неделю после ЭВЛК на водном (1470 нм) лазере с помощью торцевого световода. Просвет вены заполнен крупным сгустком, стенка вены утолщена незначительно.

Ультразвуковая картина облитерации БПВ через 1 неделю на водном (1470 нм) лазере с помощью радиального световода. Просвет вены заполнен небольшим сгустком, стенки вены значительно утолщены (более 50% общего диаметра сосуда).

Общий механизм повреждения венозной стенки при ЭВЛК

  • эвлк1.jpg
  • эвлк2.jpg
  • эвлк3.jpg
  • эвлк4.jpg
  • эвлк5.jpg
  • эвлк6.jpg
  • эвлк7.jpg
  • эвлк8.jpg
  • эвлк9.jpg

Результаты лечения и сравнительная эффективность

Возможные осложнений

Описание процедуры ЗВЛК

ЭВЛК подкожных вен


ЭВЛК перфорантных вен


Процедура ЭВЛК и ее результаты в фотографиях