ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ ОБСТРУКЦИЯ

ПОСТТРОМБОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Представляется собой комплекс веноспецифических субъективных симптомов и признаков хронического заболевания вен, возникающих после перенесенного венозного тромбоза вследствие органического поражения венозной стенки, которые встречаются у 20-50% пациентов, перенёсших ТГВ. При этом тяжелые формы заболевания наблюдаются у 15% больных, а формирование венозных трофических язв – в 3-4% случаев.

 

ПТБ развивается в результате хронической окклюзии, клапанной недостаточности глубоких вен или сочетания названных механизмов, что приводит к различным нарушениям микро- и макрогемодинамики. При этом происходит развитие коллатералей, которые частично берут на себя функцию оттока крови, замещая в той или иной мере окклюзированные венозные сегменты.  Клапанная недостаточность глубоких вен может формироваться в результате непосредственного вовлечения венозного клапана в патологический процесс с фиксацией его створок к венозной стенке или полным их разрушением, а также в результате расширения глубоких вен конечности, по причине формирования проксимальной окклюзии и гипертензии.

 

ПТБ развивается в результате хронической окклюзии, клапанной недостаточности глубоких вен или сочетания названных механизмов, что приводит к различным нарушениям микро- и макрогемодинамики. При этом происходит развитие коллатералей, которые частично берут на себя функцию оттока крови, замещая в той или иной мере окклюзированные венозные сегменты.  Клапанная недостаточность глубоких вен может формироваться в результате непосредственного вовлечения венозного клапана в патологический процесс с фиксацией его створок к венозной стенке или полным их разрушением, а также в результате расширения глубоких вен конечности, по причине формирования проксимальной окклюзии и гипертензии.

НЕТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Нетромботические поражения в системе нижней полой вены могут быть представлены стенозом и окклюзией подвздошных вен (non-thrombotic iliac vein lesion, NIVL, с-м Мея-Тернера, с-м Коккетта), при котором наблюдается значительное сужение просвета подвздошной вены за счет ее компрессии артерий (чаще левая общая подвздошная вена сдавливается правой общей подвздошной артерией, но возможно сдавление правой общей подвздошной вены, а также сдавление общей бедренной вены нижней надчревной артерией). Часто компрессия подвздошных вен ассоциируется с формированием в ее просвете специфических фиброзных утолщений или «шпор», которые являются следствием хронической травматизации стенки сосуда. Наличие подобных аномалий могут быть обнаружены в 22% случаев при аутопсии. Истинная распространенность синдрома Мея-Тернера в популяции достоверно не известна, но может достигать 25% среди лиц без симптомов ХЗВ. В популяции пациентом ХЗВ нетромботические окклюзионные поражения подвздошных вен могут вносить существенный вклад в генез заболевания, обуславливая появление симптомов заболевания в 2-5% случаев. В то же время у пациентов с прогрессивными формами ХЗВ выполнение внутрисосудистого ультразвукового исследования позволяет выявить гемодинамически значимый нетромботический стеноз подвздошных вен в 12 % случаев (53% всех обнаруженных поражений глубоких вен). Между тем, у лиц без симптомов довольно часто можно обнаружить признаки стеноза подвздошной вены, степень которого достоверно не отличает от пациентов с симптомами патологии венозного оттока.

 

Другим вариантом нетромботического окклюзионного поражения в системе нижней полой вены вариантом является синдром аорто-мезентериальной компрессии (с-м щелкунчика), представляющий собой сдавление левой почечной вены в пространстве между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией. К развитию нарушений венозного оттока в системе нижней полой вены могут привести врожденные аномалии развития венозной системы.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ГЛУБОКИХ ВЕН

Основным показанием к восстановлению проходимости глубоких вен является наличие объективно подтвержденного гемодинамически и клинически значимого венозного стеноза или окклюзии, определяющего возникновение прогрессивных форм ХЗВ, существенно ухудшающих качество жизни пациента и плохо поддающихся консервативному лечению.

 

К таким состояниям относят наличие венозной трофической язвы и прочих трофических нарушений, хронический венозный отек и венозную боль (особенно, венозную хромоту). При этом клинически и гемодинамически значимым следует считать уменьшение площади или диаметра поперечного сечения сосуда на 50% и более. Основным методом восстановление проходимости вены слеудет считать эндовенозную транслюминальную ангиопластику со стентированием.

 

Общая задача проведения эндовенозной транслюминальной ангиопластики включает в себя прохождение зоны сужения или окклюзии специальными проводниками и/или катетерами с последующей баллонной дилатацией и стентированием суженного сегмента. Цель применения стента – в поддержке (армировании) стенки вены и сохранении адекватного просвета в долгосрочной перспективе.

 

Важной составляющей успеха вмешательства является адекватный выбор диаметра стента. Например, при вмешательствах на общей и наружной подвздошных венах диаметр стента должен быть не меньше 14-16 мм, а на общей бедренной вене – не меньше 12 мм. В случае имплантации стента меньшего диаметра вырастает риск рестеноза и тромбоза стента в отдаленном периоде, а также опасность миграции стента в нижнюю полую вену и камеры сердца. При установке нескольких стентов подряд ширина “нахлеста” одного стента на другой не должна быть менее 15 мм. В случае стентирования общей подвздошной вены при синдроме Мэй-Тернера рекомендовано верхний край стента немного выдвигать в нижнюю полую вену, для полного покрытия зоны обструкции, либо использовать специальные стенты со “скошенным” верхним краем. Важным условием правильного отбора больных на стентирование, а также контроля степени раскрытия стента является использование внутрисосудистого ультразвука. Соблюдение этих несложных правил значительно снижает частоту осложнений и способствует более адекватной работе стентов в отдаленном периоде. 

ВИДЫ СТЕНТОВ

Можно с уверенностью утверждать, что при изолированной ангиопластике венозных сегментов (в отличие от артериальных) оптимальный результат очень часто не достигается, и стентирование является обязательным элементом вмешательства. Оптимальные архитектура и материал для венозных стентов до сих пор не определены.

​​​​​​​

В прошлом одним из наиболее часто используемых устройств при обструкциях вен являлся титановый стент “Wallstent”, показывавший приемлемые результаты проходимости в отдаленном периоде, а также неплохую клиническую эффективност. Тем не менее, данный стент характеризовался низкой радиальной устойчивостью к сдавлению и сильным укорочением после имплантации, в результате чего в настоящее время большинство специалистов рекомендует применять специальные сертифицированные венозные стенты. Данные устройства сделаны из нитинола (сплава титана и никеля), и по сравнению с “Wallstent” обладают высокой радиальной устойчивостью и гибкостью. Нитиноловые стенты обладают разным дизайном - с “открытой” и “закрытой” ячейками; существуют также гибридные стенты, одна часть которых имеет “открытые“ ячейки, а другая – “закрытые”. Например, стент “Vici”, специально разработанный для вмешательств на венах, обладает очень высокой радиальной устойчивостью. По данным исследовании VIRTUS, включавшем в себя 200 пациентов с илеофеморальными обструкциями, предварительные результаты стентирования вен с помощью стента “Vici” весьма обнадеживают – проходимость через год после стентирования превышала 90%, значительное улучшение симптоматики сохранялось у 85% пациентов. Частота проходимости стента “Zilver Vena” в исследовании VIVO-EU составила 89% через 1 год после имплантации. Также хорошие результаты демонстрируют венозные стенты “sinus-Venous”, “sinus-Obliquus” и ”sinus-XL”.    Например, стент “sinus-Obliquus” разработан специально для вмешательств при синдроме Мэя-Тернера и обладает “скошенным” верхним краем, для полного захвата области обструкции и предотвращения компрометирования кровотока в контралатеральной общей подвздошной вене. Также этот стент является гибридным, нижняя часть которого имеет “открытые“ ячейки и характеризуется большей гибкостью для адаптации при сгибании тазобедренного сустава, а верхняя – “закрытые” ячейки, что в результате обеспечивает большую радиальную силу в зоне максимальной обструкции общей подвздошной вены.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Проходимость подвздошных вен при их окклюзии или гемодинамически значимом стенозе может быть восстановлена эндоваскулярной ангиопластикой со стентированием. В ближайшем периоде после стентирования удается достигнуть восстановления проходимости подвздошных вен почти в 100% наблюдений. Существуют единичные исследования, демонстрирующие отдаленные результаты стентирования в срок до 5 лет. В данной работе заживление «открытых» трофических язв было отмечено в 55% случаев. В последующем у пациентов сохранялся риск ретромбоза и окклюзии стентированного сегмента.

 

Систематический обзор публикаций по венозному стентированию 2016 года (было включено 16 исследований) охватил 2373 случая стентирования посттромботических и 2586 не-посттромботических окклюзий. Частота стойкого заживления язвенных дефектов составила 56% - 100%, в том числе в случае безуспешности консервативного лечения. Отдаленная проходимость стентов колебалась в диапазоне 66% - 96%. Вместе с тем, авторы отмечали низкий уровень доказательности всех включенных в обзор исследований. Более детальный анализ включенных в данный обзор исследований показывает следующее.

 

В семи исследованиях с медианой наблюдения 45 месяцев (от 4 до120 месяцев), охвативших вмешательства на 426 конечностях, (нетромботическая или посттромботическая обструкция) технический успех был достигнут в 87-100% случаев.   Частота заживления язв колебалась от 47% до 100%, количество рецидивов язв составляло от 8% до 17%. Уменьшение боли наблюдалось у 48% пациентов, и у 61% было выявлено снижение отека. В четырех исследованиях, проведенных в общей сложности на 1000  нижних конечностях, были оценены результаты лечения при нетромботических поражениях подвздошных вен. Технический успех наблюдался в 96-100% случаев со средним наблюдением за пациентами на протяжении 59 месяцев (6-79 месяцев). Частота заживления язв колебалась от 82% до 85%, при частоте рецидивов от 5% до 8%. В работах показано статистически значимое улучшение по всем пунктам шкалы CIVIQ и в баллах по виузально-аналоговой шкале. Выраженность отёка и гиперпигментации уменьшились в 32% - 89% случаев. В шести исследованиях (общее количество конечностей составило 921), были специально выделены и изучены результаты лечения вторичных посттромботических  стенозов. Технический успех был достигнут в 93-100% случаев, с медианой наблюдения 46 месяцев (2-72 месяца). Частота заживления язв составила 63% - 67%, частота рецидивов 0 - 8%. Клиническое улучшение  было статистически значимым  по всем пунктам балльной оценки CIVIQ и VCSS. Отек уменьшился у 32% - 51% пациентов.

 

Лечебные процедуры в виде эндофлебэктомии и  стентирования, выполненные селективно на уровне и дистальнее паховой связки  с захватом  глубокой  бедренной вены, пока не подтвердили пока свою эффективность. Тем не менее, в последние годы получены данные, что новые виды венозных стентов обеспечивают хорошую проходимость в ближайшем периоде при стентировании поражений общей бедренной вены. Необходимо проведение дальнейших исследований для подтверждения этих результатов.

 

У пациентов с поражением бедренного и подвздошного сегментов возможно выполнение гибридных вмешательств – эндофлебэктомии из общей бедренной вены в сочетании с баллонной ангиопластикой и стентированием подвздошных вен. Для предотвращения тромбообразования может быть целесообразно формирование артериовенозной фистулы.  Отечественный опыт по проведению гибридных операций отражен в публикации результатов лечения 11 пациентов и пособии по реконструктивным и эндоваскулярным операциям на глубоких венах под ред. акад. А. Покровского.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ

Основной угрозой после восстановления проходимости глубоких вен является окклюзия стента (ретромбоз). Проведенные исследования и мета-анализы показывают, что первичная проходимость при тромботических окклюзиях значительно уступает таковой при нетромботических. Таким образом, основным залогом достижения долгосрочного положительного эффекта от вмешательства является проведение адекватной антитромботической терапии. К сегодняшнему дню был принят следующий консенсус по антитромботической терапии после венозного стентирования:

 

  • На протяжении первых 6-12 месяцев после стентирования нетромботического поражения глубоких вен (с-м Мея-Тернера) следует отдавать предпочтение терапии антикоагулянтами, а не дезагрегантами.
  • При стентировании нетромботического поражения глубоких вен (с-м Мея-Тернера) после прекращения приема антикоагулянтов рекомендуется пожизненный прием дезагрегантов.
  • НМГ являются препаратами выбора в течение первых 2-6 недель после имплантации стента.
  • Пациенту с первым эпизодом венозного тромбоза, по поводу которого выполнен тромболизис и имплантирован стент, перед отменой антикоагулянтной терапии рекомендуется обязательное выполнение теста на тромбофилию.
  • У Пациента с первым эпизодом венозного тромбоза, по поводу которого выполнен тромболизис и имплантирован стент, антикоагулянтная терапия может быть завершена в срок 6-12 месяцев при отрицательном тесте на тромбофилию и удовлетворительной проходимости стента при УЗАС.
  • Пациенту с повторным венозным тромбозом после имплантации стента следует назначать пожизненную антикоагулянтную терапию.
  • Пациенту с повторным венозным тромбозом и посттромботической болезнью после стентирования целесообразно назначать антикоагулянты в сочетании с дезагрегантами.

 

В остальном, тактика лечения пациента после восстановления проходимости глубоких вен должна определяться сохранением симптомов и признаков ХЗВ и соотвествовать основным положениям текущих Рекомендаций.