На сегодняшний день, склеротерапия - одна из наиболее популярных малоинвазивных (безоперационных) методик, позволяющая не только устранять варикозно расширенные вены, но и производить коррекцию нарушенной при варикозной болезни гемодинамики (ликвидировать патологический сброс крови - рефлюкс). Популярность склеротерапии связана с ее низкой себестоимостью, технической простотой и доступностью и практически идеальным эстетическим и функциональным результатом. В данном разделе Вы можете найти общую информацию о склеротерапии, а также описание ее основных разновидностей.​​​​​​​

Впервые искусственное склерозирование вены с помощью кислоты было предпринято в 1682 году швейцарским доктором Zollikofer. Фактически этот случай является первой, описанной в литературе целенаправленной попыткой склеротерапии. Официальной датой внедрения склеротерапии в клиническую практику считают 1851 год, когда Pravaz представил результаты лечения варикозной болезни инъекциями хлорида железа. К концу XIX века совокупный опыт европейских хирургов насчитывал уже 300 наблюдений, однако результаты и осложнения склеротерапии были порой столь удручающими, что на Всемирном Конгрессе хирургов в городе Лионе в 1894 году было принято решение об отказе от этого метода лечения варикозной болезни. К счастью, энтузиасты склеротерапии продолжали свои исследования, в результате чего на протяжении XX века были синтезированы эффективные и безопасные склерозирующие агенты, определены показания к применению метода и разработаны технические приемы, обеспечивающие хороший результат лечения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

Абсолютные противопоказания к склеротерапии:

• индивидуальная непереносимость препарата, поливалентная аллергия
• острый венозный тромбоз и/или легочная эмболия
• тяжелые системные заболевания (сердечно-легочная недостаточность, печеночно-почечная недостаточность)
• местная или общая инфекция
• беременность и период лактации
• невозможность контролируемой внутрисосудистой инъекции

Склеротерапия может быть ограничена к применению следующими ситуациями (отноистельные противопоказания к склеротерапии):

• ОЖИРЕНИЕ создает объективные трудности для применения адъювантной эластичной компрессии, что снижает эффективность лечения и увеличивает риск возможных осложнений, может создавать невозможность контролируемой внутрисосудистой инъекции. В то же время, доступность ультразвуковой навигации при пункции вены и наличие широкого спектра компрессионных изделий с возможностью индивидуального заказа и пошива, позволяют эффективно проводить склеротерапию людям с любой степенью ожирения. Между тем, ожирение является существенным фактором риска венозной недостаточности и хронических заболеваний вен, поэтому общая эффективность лечения варикозной болезни снижается.
• ПРИЕМ ЭСТРОГЕН-СОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТОВ (гормональная контрацепция и заместительная гормонотерапия). Синтетические аналоги половых гормонов являются факторами риска тромбофлебитов, гиперпигментации кожи и неоваскуляризации. Оптимальным вариантом является отмена гормональных препаратов за 1,5 – 2 месяца перед склеротерапией, и возобновление их приема не ранее чем через 3 месяца после окончания лечения.
• ПЛАНИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. Склеротерапию не рекомендуется проводить женщинам, которые планируют беременность в ближайшие 1-1,5 года в связи с высокой вероятностью прогрессирования хронического заболевания вен с повторным возникновением устраненных сосудистых элементов (варикозные вены, ретикулярные вены, сосудистые звездочки).
• ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛИЗМА. Все склерозирующие препараты, разрешенные к применению в РФ, производятся на основе спиртов, поэтому использовать их у лиц, прошедших лечение от алкогольной зависимости не рекомендуется.
• ​​​​​​​ХАРАКТЕР ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ОБРАЗ ЖИЗНИ, МАЛАЯ ПОДВИЖНОСТЬ И ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ​​​​​​​. Для успешного проведения склеротерапии необходима двигательная активность после процедуры, блокирующая фиксацию препарата в глубоких венах. Между тем, современные технические решения, как электрическая стимуляция мышц голени, позволяют активизировать мышечно-венозную помпу даже у самых малоподвижных и парализованных пациентов.
• ЖАРКОЕ ВРЕМЯ ГОДА Высокая температура воздуха вызывает значительный дискомфорт при ношении компрессионного бандажа, а избыточная инсоляция может ухудшить эстетический результат лечения.
• ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ НЕГОТОВНОСТЬ. Пациент должен понимать, что склеротерапия не является самым радикальным методом лечения и чаще всего может потребовать повторения процедуры через несколько лет.​​​​​​​
  
• ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (атеросклероз) при лодыжечно-плечевом индексе менее 0,9 являются относительным противопоказанием к использованию эластичной компрессии. В то же время, современные методики дозволяют кратковременное использование компрессионного воздействия даже у пациентов с нарушением артериального притока.
• НЕЗАКРЫТОЕ ОВАЛЬНОЕ ОКНО - аномалия развития, встречающаяся у 15-25% Европейского населения, которая является относительным противопоказанием к пенной склеротерапии в связи с возможностью воздушной эмболии сосудов головного мозга с  появлением транзиторных неврологических нарушений и возможностью развития стойкого неврологического дефицита в казуистических случаях. В то же время склеротерапия жидкими формами препаратов не противопоказана.

Препараты для склеротерапии (флебосклерозанты).

Флебосклерозирующие препараты (или склерозанты) - это специально разработанные вещества, предназначенные для внутривенного введения, вызывающие разрушение внутреннего (эндотелиального) слоя вены и ее значительное сужение, что создает условия для склерооблитерации (склеивания) и полного закрытия венозного сосуда.

По механизму действия склерозанты разделяют на три группы:

• Детергенты (полидоканол, лауромакрогол, морруат натрия, этаноламина олеат, натрия тетрадецила сульфат). Детергенты являются поверхностно активными веществами. Их молекула – диполь с гидрофильным и гидрофобным участком на противоположных концах. Благодаря этому после введения в просвет сосуда одна часть молекул гидрофобной частью фиксируется к эндотелиоцитам, а другая виде компактных микроагрегатов, мигрирует по току крови. Эти физико-химические свойства детергентов создают условия для эффективного применения растворов с низкой концентрацией активного вещества. При очень короткой экспозиции (менее 1-й секунды), детергенты разрушают межклеточный «цемент», вызывают коагуляцию белков эндотелия, активируют свертывающую систему крови, вызывают контролируемое внутрисосудистое образование с быстрой организацией тромботических масс и исходом в фиброз вены. В настоящее время детергенты считаются наиболее эффективными и безопасными флебосклерозирующими препаратами, которые используют большинство специалистов во всем мире.
• Осмотические растворы​​​​​​​ (40% раствор салицилата натрия, 1% раствор фенола, 20% раствор хлорида натрия и др.) вызывают дегидратацию и гибель эндотелиальных клеток. В отличие от практически мгновенного действия детергентов, осмотические растворы нуждаются в длительной экспозиции. Первые признаки деструкции эндотелия наступают не ранее, чем через 3-5 минут. В эти сроки при электронной микроскопии выявляется полимеризация фибрина и фиксация тромбоцитов. Максимальное повреждение эндотелия выявляется через 30 минут, после чего его деградация продолжается еще в течение 4-5 суток. Следует заметить, что флебосклерозирующая эффективность осмотических растворов находится в прямой зависимости от их концентрации.
• Коррозивные препараты - это группа веществ, производимых на основе ионизированного йода (варикоцид, вистарин, вариглобин) или солей хрома (склеремо) вызывают обширную грубую деструкцию не только внутреннего, но и мышечного слоя стенки вены.

Склерозанты производятся известными крупными фармацевтическими компаниями мира. В России зарегистрированы и используются следующие склерозанты:

Этоксисклерол (Aethoxysclerol) /Крейслер, Германия/ и Фибро-Вейн (Fibrо-Vеin)/STD, Англия/. Ранее также использовался Тромбовар (Trombovar) /Chiesi, Франция/, который на сегодняшний день отсутствует на рынке.

• Тромбовар - ранее широко доступный и недорогой препарат, обладающий высокой флебосклерозирующей способностью, однако ассоциирующийся с высокой частотой нежелательных побочных эффектов (аллергические реакции, болевой синдром). На сегодняшний день в России не используется.

• Этоксисклерол - препарат, обладающий довольно слабым склерозирующим эффектом и минимальным риском возможных осложнений. Считатеся, что Этоксисклерол в низких концентрациях даже при внутрикожном введении не вызывает некротических реакций. Оптимален при лечении сосудистых звездочек, ретикулярных вен. некрупных варикозных и перфорантных вен.

• Фибро-Вейн - один из самых популярных склерозантов в Европе. Обладает высокой активностью в том числе в отношении крупных варикозных притоков и подкожных магистралей. В то же время ассоциируется с большим риском побочных реакций, таких как гиперпигментация и кожные некрозы.

Препарат, его концентрация и объем подбираются только врачом индивидуально для каждого пациента! При правильном использовании склерозант вызывает только местное действие и его общее токсическое воздействие на организм исключено. При попадании небольшого количества склерозанта в глубокую венозную систему происходит его быстрое растворение (кровоток в глубоких венах намного выше, чем в поверхностных) без местного и общего повреждающего действия.

Процедура склеротерапии.

За 2 часа перед очередным посещением врача нужно снять эластический бинт или трикотаж. После последнего сеанса склеротерапии также рекомендуется круглосуточная компрессия в течение 7 дней, с последующим переходом на дневную компрессию на срок 4-5 месяцев (или дольше при необходимости). Положительный косметический результат отмечается не сразу, а через 2-8 недель после склеротерапии. В течение этого периода в зоне инъекций могут оставаться небольшие зоны пигментации ("синячки"), которые потом исчезают бесследно. При необходимости курсы флебосклерооблитерации могут быть повторены.

Общие правила склеротерапии:

• Когда лучше делать склеротерапию? Традиционным периодом активизации женского населения является весна. Первые теплые деньки и ласковое солнце побуждает девушек и женщин примерять юбки, что в ряде случаев приводит к обнаружению в зеркале непривлекательных разноцветных звездочек и синих сеток на ножках, жаждущих тепла. В связи с этим возникает закономерное желание избавиться от эстетического дефекта до летнего отпуска, что побуждает к экстренному посещению доктора-флеболога. Увы, в большинстве случаев, весна - это крайне неподходящее время для склеротерапии, т.к. методика не позволяет добиться окончательного эстетического результата к началу лета, о чем речь пойдет ниже. Оптимальным периодом для склеротерапии является поздняя осень, зима и ранняя весна. Во-первых, склеротерапия подразумевает необходимость носить компрессионный трикотаж, в ряде случаев круглосуточно и на протяжении длительного периода. Понятно, что носить компрессионные чулки, а тем более спать в них, намного проще в холодное время года! Во-вторых, жаркое врем года с древних времен является синонимом эпидемий, т.к. в жару облегчается распространение инфекций, поэтому проводить инвазивные манипуляции, к коим относится и склеротерапи, летом не рекомендуется. В третьих, для достижения окончательного эстетического эффекта после склеротерапии требуется время, в ряде случаев его требуется очень много, поэтому добиться красоты ножек к летнему отпуску при выполнении процедуры весной, в большинстве случаев, невозможно.
• Когда ожидать косметический результат после склеротерапии? Первое, что мы говорим своим пациентам перед процедурой: "Когда Вы снимите чулки, все станет намного хуже!". Дело в том, что при выполнении инъекции, склерозант полностью выталкивает кровь из вены, она светлеет и практически исчезает на глазах. Это можно увидеть на любом видеоролике, посвященном рекламе методики. В этот момент происходит критическое повреждение стенки вены, которое является залогом ее успешного "склеивания". Между тем, через пару минут в вену снова возвращается кровь, т.к. процедура проводится в живом организме при активном кровообращении! После контакта возвратившейся крови с поврежденной стенкой сосуда запускается воспалительный процесс, и в просвете вены образуется специфический сгусток, который полностью выключает ее из кровообращения. Это и есть окклюзия или "заклеивание вены". Дальнейшая судьба вены - это инволюция - т.е. ее "рассасывание", которая может длится неделями и месяцами, и ее длительность является сугубо индивидуальной. На полное рассасывание вены в зависимости от ее размера мы даем до 3-9-ти месяцев. В то же время, пока вена заполнена сгустком, и в ней идет воспалительный процесс, она становится более яркой (синей или зеленой), несжимаемой, слегка болезненной, над ней появляется закономерная в той или иной степени выраженная пигментация, а в месте произведенных уколов - синяки - в общем, нога начинает активно цвести! И если необходимо выполнить несколько сеансов склеротерапии, то каждую неделю все начинается заново! В итоге, если считать от последнего укола, то синяки обычно проходят в течение 1-2-х недель, пигментация - в течение 1-3-х месяцев, а срок полного исчезновения вены зависит от ее размера и индивидуальных особенностей организма и в среднем составляет около 3-х месяцев, но может удлиняться и до 6-ти и до 9-ти... Таким образом, если девушка хочет заиметь красивые ноги к лету, то думать о них необходимо начинать уже осенью! Если мы начнем склеротерапию поздней весной - то на курорт придется ехать зимой, а все лето носить трикотаж и прятаться под кондиционером!
• Насколько болезненная процедура? Микросклеротерапии проводится очень тонкими иглами (30g), которые используются при инъекциях инсулина, поэтому прокол кожи не ощущается. Само введение препарата может вызывать небольшое жжение, но по большому счету, процедура практически безболезненна. Пенная склеротерапия ретикулярных вен проводится более крупными иглами (24-26g) и по болевым ощущениям напоминает обычную внутривенную инъекцию. Само введение препарата ощущается меньше и чаще представлено чувством распирания по ходу вены. ЭХО-склеротерапия проводится крупными катетерами-на-игле (18-22g). Пункция вены может быть болезненной, поэтому в некоторых случаях мы применяем местное обезболивание точки вкола. Введение препарат в крупные вены практически не ощущается.
  
• Зачем нужна компрессия и можно ли обойтись без нее? Без компрессии обойтись можно! Но без нее повышается вероятность развития осложнений и нежелательных побочных реакций склеротерапии, дольше проходят синяки, медленнее инволюционируют вены, не исчезают симптомы хронической венозной недостаточности, а также повышается риск возврата и дальнейшего прогрессирования заболевания, вплоть до "расклеивания вены". Поэтому можно отказаться от компрессии, но нужно ли?...

Поздние:

• ТРОМБОФЛЕБИТ. Истинный тромбофлебит подкожных вен развивается редко после склеротерапии крупных и значительно измененных сосудов и сопровождается классической клинической картиной воспаления. Встречается в 1,5-3% случаев. Обычно постсклеротерапевтический тромбофлебит не представляет угрозы, т.к. не имеет тенденции к прогрессированию тромботического процесса и лечится консервативно. Хороший эффект дают пункции воспаленных узлов с эвакуацией тромботических масс толстой иглой. Отдельную ситуацию представляет легкое воспаление окклюзированных вен, которое развивается в 25-30% случаев после склерозирования крупных притоков. Такие вены характеризуются умеренной болезненностью и уплотнением, что часто сочетается с пигментацией кожи над ними. Подобное воспаление обычно не требует лечения, т.к. является характерной инволюционной реакцией вены. Между тем, дискомфорт может быть облегчен пункцией вены толстой иглой с эвакуацией сгустков.
• ГИПЕРПИГМЕНТАЦИЯ - потемнение кожи над склерозированной веной, которое возникает в большинстве случаев после склерозирования вен любого калибра и напрямую зависит от концентрации препарата. Длительно непроходящая гиперпигментация встречается приблизительно у 2% пациентов. Около 30% пациентов имеют умеренную гиперпигментацию на срок до 6 месяцев после лечения; полностью исчезающую через 10-12 месяцев. Причины: синтез и накопление меланина в клетках эпидермиса при локальной воспалительной реакции после инъекции склерозанта; попадание через поврежденную стенку вены в эпидермис и собственно кожу разрушенных эритроцитов и гемоглобина. В некоторых случаях целесообразно проведение косметических процедур для ускорения процесса нормализации окраски кожи. Пигментацию можно считать не осложнением, а закономерным нежелательным эффектом склеротерапии, к которому следует быть морально готовым каждому пациенту.
• ГЛУБОКИЕ НЕКРОЗЫ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ. очень редкое осложнение, возникающее при попадании значительного количества концентрированного раствора склерозанта за пределы сосуда в окружающую клетчатку, а аткже при ошибочном введении препарата в артериальное русло напрямую или через рядом расположенный крупный артерио-венозный шунт и представляющее собой гибель участка кожи в зоне инъекции. Проводится местное лечение по принципам ведения сухого ишемического некроза. Единая тактика лечения отсутсвует. Срок заживления составляет 4-6 месяцев с последующим формированием ребца. Возможна последующая косметическая коррекция рубца.
• ВОЗВРАТНЫЕ ТЕЛАНГИОЭКТАЗИИ (меттинг). представляют собой очень мелкие красные сосуды в местах склерозированных вен. Могут появляться в сроки от 2-х до 4-х недель после лечения и исчезают в течение последующих 2-6 месяцев. Встречаются приблизительно у 30% женщин, использующих (или принимавших недавно) гормональные контрацептивы и у 2-4% всех остальных пациентов. Чаще встречается при использовании эластических бинтов, чем лечебного трикотажа. Специального лечения, как правило, не требуется, иногда увеличивается курс приема венотонизирующих препаратов. Стойкий меттинг может быть устранен методом черзкожной лазерной коагуляции.
• ФОРМИРОВАНИЕ ПЛОТНОГО ТЯЖА - является осложнением катетерной склерооблитерации. В норме тяж, образующийся после склерозирования вены, можно обнаружить только после прицельной пальпации. В некоторых случаях образуется плотный, иногда болезненный, тяж, контурирующийся сквозь кожу и причиняющий неудобство, особенно у астеничных пациентов.
• НЕЙРОВАСКУЛЯРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. В мировой литературе имеется описание единичных случаев ишемического инсульта, связанного с введением пенной формы склерозанта [Ma RW et al 2011; Gillet JL et al 2009​​​​​​​; Bush RG et al 2008​​​​​​​; Forlee MV et al 2006​​​​​​​]. Все инсульты были связаны с наличием у пациентов открытого овального окна и распространением пенной формы препарата в большой круг кровообращения, в частности в мозговые артерии. Ни один из описанных случаев не явился смертельным, и неврологическая симптоматика частично или полностью регрессировала в течение нескольких месяцев. Преходящее нарушение мозгового кровообращения было описано у большего количества пациентов и также связывалось с наличием в сердце незаращенного овального окна и введением пенного склерозанта. В отличие от редко встречающихся инсультов и транзиторных ишемических атак, довольно частым осложнением являются минорные неврологические симптомы в виде головных болей, головокружения, преходящего нарушения зрения. Было выявлено, что пенный склерозант после введения в вену во всех случаях доходит до правых отделов сердца и практически у половины больных попадает в мозговые сосуды вне зависимости от верифицированного незаращенного овального окна. Поэтому, на сегодняшний день, не рекомендуется целенаправленное выявление данной аномалии развития перед проведением процедуры. В то же время риск развития неврологических осложнений напрямую зависит от объема введенного за один сеанс препарата и его состава. Так, при введении 10 и менее мл пенной формы склерозанта частота развития осложнений не превышает 1%, в то время как увеличение объема пены до 20-40 мл может повышать эту частоту до 8%. Также использования углекислого газа вместо воздуха при приготовлении пены позволяет снизить частоту развития неврологических осложнений до 3% даже на фоне применения больших доз препарата.
• ДЫХАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ в виде тяжести в грудной клетке, затрудненного вдоха, першения и саднения в горле и трахее и сухого кашля, также связаны с распространением пенной формы склерозанта по системе кровообращения, но уже традиционным путем - через правые отделы сердца в легочную артерию с развитием воздушной микроэмболии легочного русла. Угрозы жизни это состояние не представляет и самостоятельно разрешается в течение 30-60 минут. Частота встречаемости данных симптомов также зависит от объема и характеристик вводимой пены. При ограничении объема пенного склерозанта 10-ю мл за 1 сеанс - дыхательные нарушения встречаются менее чем у 1% пациентов. Если объем пены повышается до 20-40 мл - то частота указанных осложнений может возрастать до 12-18%. При этом применение пены, приготовленной на основе углекислого газа, за счет его большей физической растворимости в крови, позволяет снизить частоту указанных побочных явлений более чем в 3 раза.